2017-09-11 臨床檢驗醫(yī)學

作者:新疆維吾爾自治區(qū)解放軍15醫(yī)院檢驗科 尚麗霞, 李炳強

來源：臨床誤診誤治雜志

      臨床微生物檢驗從樣本采集到發(fā)出報告所需時間長(從樣本采集到檢驗報告發(fā)出一般需要2~ 3 d, 血培養(yǎng)至第7 d才能發(fā)出陰性報告)、藥物敏感性試驗( 藥敏) 報告所提供的藥物有時不符合臨床醫(yī)師的用藥習慣、臨床依據(jù)檢驗結(jié)果進行治療效果不理想等, 使臨床科對檢驗科的工作多有不滿。

       而檢驗科往往由于收不到合格的標本, 直接影響檢驗結(jié)果, 對臨床科也多有微詞。由于缺乏有效地溝通, 臨床科與檢驗科之間的矛盾由此產(chǎn)生。本文試分析雙方矛盾, 并提出解決的對策。

       一. 臨床科方面

       1、標本采集時間和方法不正確：

       血培養(yǎng)標本采集盡量在抗菌藥物使用之前, 按無菌操作原則進行, 標本需24 h內(nèi)采集2~ 3份, 每次需同時采集2~ 3瓶。而臨床護士通常只采集一瓶, 有的不管患者發(fā)熱與否, 有的甚至在輸液針孔處采集標本。

       對于特殊感染標本的采集要按特定的采血時間(比如間歇性菌血癥, 應在體溫高峰到來之前0.5~ 1.0 h, 或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱1 h后進行), 有些臨床護士不知曉而隨意采集。尿培養(yǎng)標本需留取清潔中段尿, 最好是導尿, 而臨床護士通常將留取標本的容器下發(fā)給患者, 讓其自行留取, 造成標本的污染。

       痰培養(yǎng)標本留取存在的問題最多, 通常檢驗科接到的是含有大量口腔雜菌的唾液標本, 而不是用清水反復漱口后, 用力自呼吸道深部咳出的痰液。讓患者重新留取標本, 不僅臨床治療已經(jīng)開始, 而且重新留取的標本也未必是合格的, 矛盾就此產(chǎn)生。

       2、采集標本的容器不規(guī)范：

       細菌培養(yǎng)標本留取時需使用潔凈、無菌、加蓋、封閉、防滲漏的容器。而臨床采集標本時, 有的未使用無菌容器, 有的未加密封蓋, 有的與常規(guī)標本混在一起送檢(尤其是痰液和糞便標本) , 極易造成標本間的污染。

       3、標本運送不及時、保存不規(guī)范：

       標本采集后立即送檢, 室溫保存不得超過2 h( 夏季保存時間應適當縮短)。擱置時間長, 一是標本干燥, 無法檢測; 二是雜菌生長, 影響檢測; 三是細菌死亡, 影響檢測結(jié)果(比如痰液標本中的肺炎球菌、水流感嗜血桿菌等) 。臨床對干燥敏感或只能采集到的少量標本, 應用棉拭子采集標本后立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi)送檢; 對不能立即送檢的標本, 應4℃冷藏保存(但尿液查淋病奈瑟菌的標本和腦脊液標本除外)等規(guī)定, 往往在臨床繁忙的工作中被忽略。

       二、檢驗科方面

       1、技術操作不規(guī)范：

       由于臨床檢驗鑒定經(jīng)濟效益微薄, 特別是標本量少的醫(yī)院, 對檢驗科室的建設重視不夠, 缺乏必要的儀器設備和專業(yè)技術人員, 以至于病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏試驗不規(guī)范(比如標本接種不及時, 細菌培養(yǎng)所需的溫度、濕度、氣體含量未達標等), 直接影響了檢驗結(jié)果的準確性。

       2、重藥敏輕鑒定:

       一直以來, 大部分臨床醫(yī)生做細菌培養(yǎng)只為了找到針對感染病原菌敏感的抗菌藥物, 對病原菌的種類沒有明確要求。而檢驗科由于細菌鑒定復雜、耗時, 個別人員經(jīng)驗不足, 導致了藥敏結(jié)果出來就發(fā)檢驗報告, 對病原菌未做進一步的鑒定。當臨床醫(yī)生得到的藥敏結(jié)果沒有習慣使用的藥物, 特別是當臨床使用對細菌敏感的藥物, 而效果不理想時, 對檢驗科產(chǎn)生了質(zhì)疑和不滿。

       3、缺乏與臨床的溝通:

       通常細菌鑒定一般需2~ 3d, 血培養(yǎng)則需要7 d以上, 可臨床治療不能等到藥敏結(jié)果出來才實施。而檢驗科通常把自己定位于輔助科室, 缺乏與臨床及時有效的溝通, 在細菌鑒定結(jié)果出來之前, 沒有及時將涂片鏡檢結(jié)果、細菌生長情況回報給臨床, 缺乏預報告的意識, 以至臨床不了解病原菌的來源, 盲目使用新藥、貴藥或憑經(jīng)驗用藥, 給檢驗科工作增加了難度。

一、 臨床方面

        1、開展微生物基礎理論知識的培訓：

       隨著細菌名稱的更新、新菌種的出現(xiàn), 它們的病原學意義及判斷標準醫(yī)生和護士難以及時掌握。檢驗科應及時將細菌的新知識、新技術告知臨床各科, 以增強其理論水平。同時還應配合臨床制定出正確的標本采集、運送、保存方法, 以確保標本分析前的質(zhì)量, 適應臨床診斷和治療的需要。

        2、確立病原微生物檢測的重要地位:

       做細菌培養(yǎng)不僅可盡早查明感染病原, 還能依據(jù)病原菌的不同種類及藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物, 防止耐藥菌株的產(chǎn)生, 避免院內(nèi)感染的發(fā)生, 提高重癥感染的救治成功率。無論是門診還是住院患者, 臨床在使用抗菌藥物治療前, 必須先留取相應的標本進行細菌培養(yǎng), 然后按照藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物, 對于危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前, 應根據(jù)病情, 結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r予經(jīng)驗性治療, 待藥敏結(jié)果出來后調(diào)整給藥方案, 以提高抗菌藥物療效、降低不良反應發(fā)生率, 減少或減緩細菌耐藥性。

       3、規(guī)范抗菌藥物管理：

       目前臨床使用抗菌藥物存在的問題主要有抗菌藥物的品種多、起點高(比如一、二代頭孢幾乎不用)、用藥時間長(一般都在一周以上, 尤其是預防用藥超限現(xiàn)象普遍)、更換無依據(jù)、不合理聯(lián)合用藥等現(xiàn)象, 致使細菌耐藥日趨嚴重。為此, 各醫(yī)療部門應加大對抗菌藥物的監(jiān)管力度, 嚴格按!抗菌藥物臨床應用指導原則., 規(guī)范臨床抗菌藥物的使用。

       二、檢驗科方面

       1、確保及時準確地檢驗:

       檢驗人員應從增強工作責任心入手, 努力學習掌握這一領域的最新技術, 及時總結(jié)經(jīng)驗, 不斷改進方法, 積極開展室內(nèi)質(zhì)量控制, 自覺接受質(zhì)評的檢查, 努力為臨床提供正確、快速的病原學信息。

       2、建立科學的報告模式:

       徹底改變過去收標本、做培養(yǎng)、發(fā)報告三步走的工作程序, 要多考慮所發(fā)報告的可信度或臨床診斷的相關性, 結(jié)合患者的臨床資料, 綜合分析細菌學報告, 并做必要的評論(如某些含廣譜....內(nèi)酰胺酶耐藥菌的克雷伯菌或大腸桿菌, 對一些三代頭孢菌素的體外試驗是敏感的, 而臨床療效不好), 以避免自相矛盾的報告發(fā)出給臨床造成不良后果。

       3、密切與臨床科的聯(lián)系:

       當前細菌耐藥性持續(xù)增長, 給臨床治療后帶來嚴重的問題。檢驗科應及時了解患者的臨床信息, 積極參與臨床治療方案的制訂, 定期向臨床反饋抗菌藥物使用和本地耐藥監(jiān)測情況, 逐步完善預報告的制度, 使臨床能及時了解到患者的細菌培養(yǎng)信息, 便于選擇最佳的治療方案。