來源：梅里埃診斷      時(shí)間：2018-05-00   08:30

       最近梅里埃的小伙伴們一個(gè)個(gè)都高興不起來，大家一直都在談?wù)撘粯蹲屓死Щ蟮摹把浮保烤拱l(fā)生了什么事情呢？

       故事還得從2018年第一次的全國(guó)臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)說起，這次的質(zhì)控品中某一株菌引起了廣泛的討論和關(guān)注，其中的2號(hào)菌株是一株嗜血桿菌屬的細(xì)菌，但在最后的上報(bào)結(jié)果中卻出現(xiàn)了兩種不同答案：流感嗜血桿菌（H. influenzae）和溶血嗜血桿菌（H. hemolyticus），然而最后臨檢中心公布的結(jié)果是溶血嗜血桿菌。

       小編剛剛聽聞這個(gè)消息時(shí)也感到了一絲不安和壓力，畢竟這件事情的影響面還是挺大的，是不是會(huì)造成客戶對(duì)我們產(chǎn)品能力的質(zhì)疑？但經(jīng)過一番細(xì)想后又突然覺得這是一件挺好的事情，微生物學(xué)科本身就是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科，新的技術(shù)在這幾年不斷應(yīng)用于臨床，但是真正有多少人能夠冷靜的去看待和認(rèn)識(shí)這些新的技術(shù)呢？這個(gè)錯(cuò)誤也許梅里埃是犯下了，但這個(gè)錯(cuò)誤卻給了我們所有人一個(gè)機(jī)會(huì)，真正客觀的、科學(xué)的了解質(zhì)譜技術(shù)和微生物學(xué)的一個(gè)機(jī)會(huì)，作為微生物診斷行業(yè)的領(lǐng)頭羊，我們不怕犯錯(cuò)誤，怕的是不敢直面真實(shí)和客觀，以及毫無底線的商業(yè)誤導(dǎo)。

       嗜血桿菌屬是巴斯德氏菌科轄的一個(gè)革蘭氏陰性的、多形性的球桿菌屬。作為典型的球桿菌，因?yàn)樗麄兊男螤钣泻艽笞兓臻g，他們被歸類為多形性細(xì)菌。該屬包括一些能顯著致病的細(xì)菌，如流感嗜血桿菌能造成敗血癥及兒童的細(xì)菌性腦膜炎，再如杜克雷嗜血桿菌是軟性下疳的病源細(xì)菌（以上內(nèi)容來自維基百科）。至于溶血嗜血桿菌，其實(shí)是人呼吸道上的正常定植共生菌，曾經(jīng)一度被認(rèn)為不會(huì)引起侵襲性感染，但近幾年逐漸發(fā)現(xiàn)，很多感染其實(shí)是因?yàn)殄e(cuò)誤的將溶血嗜血桿菌鑒定成了流感嗜血桿菌而造成的冤案，在Anderson等的一項(xiàng)回顧性研究中1，確認(rèn)了有7株與菌血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎或腹膜炎相關(guān)的菌株曾經(jīng)被表型實(shí)驗(yàn)的方法錯(cuò)誤的鑒定為不可分型的流感嗜血桿菌，但在經(jīng)過包括多個(gè)分子位點(diǎn)的檢測(cè)后后，被確認(rèn)為溶血嗜血桿菌的感染。

       這也確實(shí)說明：即流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌本來就是高度親緣的，這兩種細(xì)菌和其他的嗜血桿菌不一樣，因?yàn)樗麄兩L(zhǎng)是需要血紅素（X因子）和NAD（V因子）的，利用這一點(diǎn)可以通過衛(wèi)星試驗(yàn)將流感和溶血與其他嗜血桿菌區(qū)分開，而對(duì)于流感嗜血桿菌中產(chǎn)莢膜的那部分，也可以通過莢膜腫脹實(shí)驗(yàn)輕松和溶血嗜血桿菌區(qū)分開，然而對(duì)于不產(chǎn)莢膜的那部分，則很難通過形態(tài)學(xué)、生化方法等傳統(tǒng)方法進(jìn)行區(qū)分，通常這一部分的流感嗜血桿菌稱為無法分型的（nontypeable）。同樣對(duì)于溶血嗜血桿菌而言，如果能夠通過衛(wèi)星試驗(yàn)觀察到明顯的溶血環(huán)，則可以簡(jiǎn)單的進(jìn)行區(qū)分，然而包括Anderson在內(nèi)的很多研究已經(jīng)證實(shí)2，并非所有的溶血嗜血桿菌都能觀察到明顯的溶血環(huán)。

       這其實(shí)也揭露了一個(gè)事實(shí)——傳統(tǒng)表型的鑒定方法可能做出過很多錯(cuò)誤的診斷3，那么在表型實(shí)驗(yàn)已然很難將這兩種細(xì)菌區(qū)分的情況下，還有什么其它更好的辦法呢？

       質(zhì)譜技術(shù)的出現(xiàn)提供了這樣一種全新的可能性，我們都知道質(zhì)譜技術(shù)是基于對(duì)細(xì)菌16S rRNA核糖體蛋白的分析，它的參比方法來源于16S rRNA的區(qū)段測(cè)序，和傳統(tǒng)的表型方法完全是兩周不同的鑒定模式，如果說傳統(tǒng)表型的鑒定方法是參考細(xì)菌的“行為方式”，則質(zhì)譜的鑒定方法則更接近于細(xì)菌的“本質(zhì)特征”。近年來，我們看到其實(shí)有很多關(guān)于使用MALDI-TOF MS進(jìn)行嗜血桿菌鑒定的文章和研究，某些數(shù)據(jù)評(píng)估讓我們可以看到一定程度上質(zhì)譜確實(shí)相比傳統(tǒng)表型鑒定的方法能夠更準(zhǔn)確的鑒定到種水平4。

       但同時(shí)也需要強(qiáng)調(diào)的是，目前的質(zhì)譜數(shù)據(jù)庫(kù)仍然還有待進(jìn)一步的補(bǔ)全和完善。其中有一篇文獻(xiàn)提到在使用某MALDI-TOF MS的原始數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下，對(duì)于無法分型的流感嗜血桿菌僅僅76.9%（40/52）能夠正確鑒定到種水平，而對(duì)于溶血嗜血桿菌則完全沒有鑒定正確（0/20），但在進(jìn)行本地菌株的數(shù)據(jù)補(bǔ)全后，能夠在系統(tǒng)發(fā)育樹上將這兩個(gè)種很好的分成兩個(gè)簇，同樣的待測(cè)菌株再次測(cè)試時(shí)能夠完全被正確的鑒定5。

       再讓我們看看分子的方法對(duì)此有何高招，對(duì)于此次室間質(zhì)評(píng)的這株細(xì)菌，其實(shí)也有很多實(shí)驗(yàn)室將這株細(xì)菌拿到了第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了16s rRNA的測(cè)序，但結(jié)果并不能讓人滿意，測(cè)序的結(jié)果在流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌之間也給不出一個(gè)明確的結(jié)果，只能報(bào)告嗜血桿菌屬。

       而的確根據(jù)多篇文獻(xiàn)的描述5，對(duì)于區(qū)分流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌，單純的16S rRNA測(cè)序可能是不足以解決所有問題的，以下的一些手段則可以作為補(bǔ)充：

       1、P6基因測(cè)序比較

       2、FucK和hpd基因PCR檢測(cè)（流感的特異位點(diǎn)）

       3、串聯(lián)16S rRNA和Rec A基因序列的系統(tǒng)發(fā)育分析

       但我們也都知道，單個(gè)位點(diǎn)的PCR檢測(cè)同樣不可能做到100%的敏感性和特異性，并且測(cè)序的方法也仍然依賴于強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)和分析方法，檢測(cè)成本高昂，對(duì)操作要求高，不可能作為一種常規(guī)的手段進(jìn)行檢測(cè)。

       回到這次的室間質(zhì)評(píng)事件，我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)只需要補(bǔ)充一個(gè)簡(jiǎn)單的衛(wèi)星試驗(yàn)+溶血試驗(yàn)就能夠解決問題，而仔細(xì)體會(huì)室間質(zhì)評(píng)的目的，不可能是對(duì)某種特定方法學(xué)的比較，而是考驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的綜合診斷能力，從這一點(diǎn)出發(fā)，那些已經(jīng)擁有了質(zhì)譜儀器的用戶更應(yīng)該以一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來對(duì)待。而在臨床上，目前質(zhì)譜結(jié)合傳統(tǒng)方法的鑒定仍然不失為一種可靠的解決流感和嗜血之間區(qū)分的手段。當(dāng)然，作為一家負(fù)責(zé)任的公司，梅里埃仍然持續(xù)在對(duì)此事進(jìn)行跟蹤調(diào)查，我們將收集來自VITEK MS上的結(jié)果圖譜并上傳至梅里埃的全球客戶服務(wù)中心進(jìn)行原因的調(diào)查，進(jìn)一步的結(jié)果我們會(huì)稍后公布。

       綜上所述，在微生物檢驗(yàn)的領(lǐng)域，沒有一種方法能夠100%的解決所有問題，任何方法都是工具，應(yīng)該學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用，而不是把正確答案寄托在某一種方法上，今天這個(gè)方法正確了，并不代表它永遠(yuǎn)能夠正確。對(duì)于質(zhì)譜技術(shù)而言，我們一直不斷強(qiáng)調(diào)完善數(shù)據(jù)庫(kù)的重要性，即便如此，我們從來也不會(huì)也不敢宣稱對(duì)于某一種菌的鑒定，質(zhì)譜能夠做到100%的準(zhǔn)確性。而對(duì)于微生物實(shí)驗(yàn)室來說，最重要的是診斷思維的養(yǎng)成，一切從臨床需求的角度出發(fā)，充分利用一切可以使用的方法，給到臨床最可靠的微生物結(jié)果。

       可以預(yù)見的是，流感嗜血桿菌和溶血嗜血桿菌的鑒定問題在未來仍然會(huì)是研究的熱點(diǎn)和討論話題，這一次室間質(zhì)評(píng)中梅里埃犯下了一個(gè)美麗的小錯(cuò)誤，讓我們看到臨床微生物這個(gè)學(xué)科是多么的豐富有趣，沒有任何一個(gè)問題是簡(jiǎn)單的是或否，沒有一種單一的方法能夠解答所有的疑團(tuán)，而在所有這些線索中去挖掘真正有效的信息，為臨床醫(yī)生提供找到治療感染的正確之道，身為臨床微生物工作者，有什么理由不為自己的這份工作的價(jià)值感到驕傲呢？